Enfermedades cardiovasculares

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Las enfermedades cardiovasculares comprenden los trastornos graves que más prevalecen en naciones desarrolladas. En Estados Unidos la American Heart Association ha notificado que en 2002, 62 millones de estadounidenses (32 millones de mujeres y 30 millones de varones, es decir, más de un caso por cada cinco personas), tuvieron enfermedad cardiovascular (incluida la hipertensión). La cifra de prevalencia aumenta progresivamente con el envejecimiento, de 5% a los 20 años de vida a 75% en mayores de 75 años.

Las altas de hospitales estadounidenses en casos de enfermedades cardiovasculares han aumentado constantemente y ahora rebasan los seis millones por año. A pesar de los notables progresos en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía coronaria, cada año alrededor de 6.5 millones de estadounidenses presentan angina de pecho y más de un millón, infarto del miocardio. Alrededor de 4.8 millones de estadounidenses tienen insuficiencia cardíaca congestiva y cada año surgen más de medio millón de casos nuevos. Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca han aumentado de 400 000 a 950 000 pacientes por año en los últimos 20 años. Más de 1.4 millones de enfermos son sometidos a cateterismo cardíaco cada año y alrededor de 1.2 millones son sometidos a revascularización (intervención coronaria percutánea o colocación de un injerto de derivación en arterias coronarias). Se sabe que aproximadamente un millón de estadounidenses con cardiopatías congénitas están vivos y que cada año nacen 40 000 pequeños con esta anomalía. Se ha calculado que el coste anual total de las enfermedades cardiovasculares es de 280 000 millones de dólares, 170 000 millones en costes directos y 110 000 millones en costes indirectos por pérdida de productividad.

Los índices de fallecimientos ajustados a la edad en el caso de las cardiopatías coronarias han disminuido 66% desde su punto máximo en 1965, pero las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más frecuente de muerte y causan 40% de todas ellas, es decir casi un millón de fallecimientos cada año. En promedio, 25% de las muertes son repentinas. En países desarrollados, los índices de fallecimiento por enfermedades cardiovasculares alcanzan su nivel más alto en las naciones de la antigua Unión Soviética y están en un nivel intermedio en Estados Unidos y el occidente de Europa; Japón tiene los índices más bajos. La prevalencia de enfermedades cardiovasculares, en particular de la coronariopatía, ha aumentado alarmantemente en China, India, Pakistán y el Cercano Oriente, conforme disminuyen las causas nutricionales e infecciosas de muerte. Se ha calculado que para el año 2020 las enfermeda

Síntomas cardíacos

Los síntomas de la cardiopatía generalmente obedecen a isquemia del miocardio, alteraciones de la contracción o relajación del miocardio, obstrucción del flujo sanguíneo o alteraciones del ritmo o de la frecuencia. La isquemia suele manifestarse por dolor torácico, mientras que la incapacidad de bombeo del corazón determina fatiga y disnea o, en los casos más graves, cianosis, hipotensión, síncope y aumento de la presión intravascular en el territorio situado detrás del ventrículo insuficiente. Esta última se caracteriza por la acumulación patológica de líquido que, a su vez, provoca disnea, ortopnea y edema generalizado o pulmonar. La obstrucción del flujo sanguíneo, como sucede en la estenosis valvular, produce síntomas similares a los de la insuficiencia cardíaca congestiva. Las arritmias cardíacas con frecuencia aparecen de manera repentina, y los signos y síntomas resultantes (palpitación, disnea, angina, hipotensión, presíncope y síncope) suelen ocurrir de manera brusca y desaparecen con la misma rapidez con la que se establecieron. La cardiopatía isquémica, con mucho la forma de cardiopatía más común de los adultos, con frecuencia se acompaña de dolor torácico, pero otras veces se manifiesta por insuficiencia cardíaca, taquiarritmia y muerte cardíaca súbita.

Aunque la función miocárdica o coronaria sea adecuada en reposo, puede resultar insuficiente durante el esfuerzo. Por eso, una historia de dolor torácico o disnea que aparece únicamente durante el desarrollo de la actividad es característica de las cardiopatías, mientras que lo contrario, es decir, la aparición de síntomas en reposo y su remisión con el esfuerzo, raramente ocurre en los enfermos con cardiopatía orgánica.

Muchos enfermos con patología cardiocirculatoria también pueden estar asintomáticos, tanto en reposo como durante el esfuerzo, pero suelen manifestar algún signo patológico en la exploración física, como un soplo cardíaco, aumento de la presión arterial sistémica o una anomalía del electrocardiograma (ECG) o de la silueta del corazón en la radiografía de tórax. Por otro lado, algunos enfermos muestran isquemia asintomática en las pruebas de esfuerzo. El primer acontecimiento clínico resulta catastrófico para algunos pacientes asintomáticos: muerte súbita cardíaca, infarto agudo de miocardio o embolia cerebral.

Temor a la cardiopatía

Las enfermedades del corazón y de la circulación son muy frecuentes, y la población está tan familiarizada con sus síntomas cardinales que los pacientes, y a veces los mismos médicos, atribuyen erróneamente muchos síntomas no cardíacos a una enfermedad cardiovascular. La combinación del temor tan extendido a las enfermedades del corazón, junto con las connotaciones emocionales, arraigadas en lo más profundo, de la función de este órgano suelen provocar síntomas que simulan los de una enfermedad orgánica en personas con un aparato cardiovascular normal. Diferenciar los síntomas y los signos causados por la cardiopatía orgánica de aquéllos que no guardan una relación directa supone una de las tareas más importantes y complejas en estos enfermos.

Los pacientes con una cardiopatía confirmada, en especial los que han sufrido un acontecimiento cardiovascular grave (como infarto de miocardio o arritmia grave) a menudo se muestran asustados y preocupados cuando reciben el alta hospitalaria y deben reanudar sus actividades normales, incluidas las relaciones sexuales. En la atención de los pacientes cardíacos resulta vital ocuparse de estos aspectos.

La disnea, una de las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardíaca, no sólo afecta a los enfermos del corazón, sino que es también característica de otros trastornos como las enfermedades pulmonares, la obesidad intensa y la ansiedad. Por la misma razón, el dolor torácico puede obedecer a multitud de causas, además de a la isquemia del miocardio. Para saber si una cardiopatía es la causa de los síntomas, muchas veces es necesario efectuar una cuidadosa exploración física. Las técnicas no invasoras, como la electrocardiografía en reposo y de esfuerzo , la ecocardiografía, la radiografía y las técnicas de imagen del miocardio suelen ofrecer información adicional muy útil que permite una interpretación correcta de los síntomas; ocasionalmente, se recurre a métodos especializados de carácter más cruento.

Diagnóstico

Como ha señalado la New York Heart Association, los elementos para efectuar un diagnóstico cardíaco completo comprenden:

1. La causa subyacente. La enfermedad, ¿tiene un origen congénito, hipertensivo o isquémico?

2. Las anomalías anatómicas. ¿Cuáles son las cámaras afectadas? ¿Se encuentran hipertróficas o dilatadas? ¿Cuáles son las válvulas afectadas? ¿Son regurgitantes o están estenosadas? ¿Existe afección del pericardio? ¿Se ha producido un infarto de miocardio?.

3. Las alteraciones fisiológicas. ¿Se observa alguna arritmia? ¿Existen signos de insuficiencia cardíaca congestiva o de isquemia miocárdica?

4. Discapacidad funcional. ¿Qué intensidad tiene la actividad física necesaria para que surjan los síntomas? La clasificación propuesta por la New York Heart Association es útil para describir la discapacidad funcional.

Clasificación funcional de la New York Heart Association

Clase I
No existe limitación de la actividad física
Ausencia de síntomas con la actividad habitual
Clase IILigera limitación de la actividad física
La actividad habitual provoca síntomas
Clase III
Notable limitación de la actividad física
Una actividad inferior a la habitual provoca síntomas
Ausencia de síntomas en reposo
Clase IV
Imposibilidad de realizar cualquier actividad física sin sufrir molestias
Presencia de síntomas en reposo

Un ejemplo puede ilustrar la importancia de hacer un diagnóstico completo. En el caso de una persona que acude al médico por dolor precordial desencadenado por el ejercicio, tiene enorme importancia clínica identificar que la causa es isquemia del miocardio. Sin embargo, la simple identificación de la isquemia no basta para plantear la estrategia terapéutica ni el pronóstico. Es necesario identificar las anormalidades anatómicas primarias que la originan (p. ej., ateroesclerosis coronaria o estenosis aórtica), y evaluar si están contribuyendo otros factores, como alguna perturbación funcional que origine desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno por el miocardio (anemia acentuada, tirotoxicosis o taquicardia supraventricular). Por último, la inten-sidad de la discapacidad indicará la extensión y el momento de los estudios diagnósticos e influirá decididamente en la estrategia terapéutica que se escoja.

El establecimiento del diagnóstico cardíaco correcto y completo a menudo comienza con la obtención de la anamnesis y la exploración física que, sin duda, aún constituyen la base del diagnóstico de una amplia gama de trastornos. La exploración física puede complementarse con cuatro tipos de pruebas de laboratorio:

1) electrocardiograma (ECG);

2) radiografía de tórax;

3) estudios por imagen incruentos (ecocardiograma, gammagrafía y técnicas de imagen) y, en ocasiones,

4) estudios especializados y cruentos, como cateterismo cardíaco, angiocardiografía y angiografía coronaria

Procesos en los que la exploración física es un determinante importante del diagnóstico: la confirmación mediante ecocardiografía suele ser útil

Prolapso de la válvula mitral
Insuficiencia cardíaca congestiva
Taponamiento cardíaco
Hipertensión
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral crónica
Insuficiencia aórtica crónica
Insuficiencia tricuspídea
Estenosis aórtica
Hipertensión pulmonar aguda
Hipertensión pulmonar crónica
Estados de gasto elevado
Comunicación interauricular
Síndrome anginoso

 

 

Proceso diagnóstico

En el proceso diagnóstico los resultados obtenidos con cada una de estas modalidades se deben analizar tanto de manera independiente, como en conjunto. Sólo así se evitará pasar por alto datos sutiles, pero importantes. Por ejemplo, se practicará un ECG a todo enfermo con presunta cardiopatía, ya que puede aportar la clave fundamental para establecer el diagnóstico correcto. Así, si el electrocardiograma muestra una alteración leve de la conducción auriculoventricular en un enfermo con síncope de origen desconocido, y los demás métodos de exploración resultan normales, la causa probable es bloqueo cardíaco avanzado y asistolia, y está indicado efectuar un estudio electrofisiológico. Por otra parte, al combinarse con los resultados de otras técnicas de exploración, el ECG puede confirmar datos esenciales. Por ejemplo, si se sabe que un enfermo tiene soplo de arrastre diastólico en la punta, se debe prestar mayor atención a las ondas P, y si se aprecia un crecimiento de la aurícula izquierda en el electrocardiograma, lo más probable es que el soplo obedezca a una estenosis mitral. El diagnóstico se confirma por ecocardiografía, técnica que también revela la gravedad de la obstrucción y su repercusión en la presión de la arteria pulmonar y en la función de ambos ventrículos.

Antecedentes familiares

Cuando se recoge la historia clínica de un paciente con enfermedad cardiovascular conocida o presunta, ha de prestarse especial atención a los antecedentes familiares. La presentación familiar es frecuente en muchas enfermedades cardíacas. Se ha descrito la transmisión mendeliana de algunos defectos monogénicos, como sucede en la miocardiopatía hipertrófica (cap. 221), el síndrome de Marfan (cap. 342) y la muerte súbita relacionada con el síndrome de QT prolongado (cap. 214). La hipertensión esencial y la ateroesclerosis coronaria a menudo constituyen trastornos poligénicos. Pese a que la transmisión familiar resulta menos evidente que en los trastornos monogénicos, también ayuda a evaluar el riesgo y el pronóstico. La acumulación familiar de enfermedades cardiovasculares no sólo obedece a una base genética, sino también a hábitos dietéticos o de comportamiento de la familia, como la ingestión excesiva de sal o de calorías, o el tabaquismo.

Valoración de la alteración funcional

Para valorar la gravedad del trastorno funcional en un enfermo con cardiopatía, ayuda conocer con la mayor precisión posible su nivel de actividad y el ritmo al que se realiza el esfuerzo antes que aparezcan los síntomas. Por eso, no basta con establecer que el paciente se queja de disnea. Si la disnea aparece después de subir dos tramos largos de escaleras, la alteración funcional es bastante menor que cuando estos mismos síntomas sobrevienen tras dar unos cuantos pasos sobre el suelo liso. Por otro lado, hay que valorar el grado de actividad física habitual en el trabajo o durante el tiempo libre. La aparición de disnea de dos pisos en un corredor de maratón posee una importancia mucho mayor que una disnea de un piso en una persona sedentaria. De la misma manera, es necesario incluir en la anamnesis el tratamiento que sigue el enfermo. Así, por ejemplo, la aparición o persistencia de edema, disnea y otras manifestaciones de insuficiencia cardíaca en un paciente que sigue una dieta rigurosa y pobre en sodio, y que recibe una dosis óptima de diuréticos, resulta mucho más grave que la aparición del mismo cuadro en ausencia de este tratamiento. Para valorar el grado de avance de los síntomas y, en consecuencia, la gravedad del proceso de base, es necesario saber qué tareas concretas podía realizar el paciente un año antes y ahora no puede llevar a efecto.

El enfermo con un soplo cardíaco

Es posible dilucidar fácilmente el origen de un soplo cardíaco si se sigue una evaluación sistemática de sus características principales: momento en que aparece en el ciclo cardíaco, duración, intensidad, características, frecuencia, configuración, sitio, radiación y respuesta a maniobras; esta información se interpreta a la luz de los datos de la anamnesis, la exploración física general y los datos de otros estudios cardíacos. La mayor parte de los soplos son mesosistólicos y suaves (grados I a II/VI). Cuando un soplo con esas características aparece en un niño o un adulto joven, sin otras manifestaciones de cardiopatía en la exploración física, por lo común es benigno y por lo regular no se necesita la ecocardiografía. Por el contrario, las ecocardiografías bidimensional y de Doppler pacientes con soplos sistólicos intensos (grados III/VI o mayores), especialmente los holosistólicos o telesistólicos; en muchos de los pacientes con soplos diastólicos o continuos, y en las personas con signos físicos adicionales no explicados en la exploración cardíaca.

Electrocardiograma

Aunque se recomienda practicar un ECG a todos los pacientes con cardiopatía posible o confirmada, esta prueba rara vez permite establecer un diagnóstico específico, salvo la identificación de arritmias e infarto agudo del miocardio. La variedad de hallazgos electrocardiográficos normales es muy amplia y el trazado se modifica de forma significativa por factores no cardiógenos, como la edad, la constitución corporal y las concentraciones séricas de electrólitos. No debe concederse una importancia excesiva a los cambios electrocardiográficos, cuando no se observan otros datos anormales.

Evolución natural

Las enfermedades cardiovasculares por lo general se presentan de forma aguda, como sucede en los enfermos previamente asintomáticos con ateroesclerosis coronaria extensa que presentan un infarto agudo de miocardio o en los pacientes previamente asintomáticos con miocardiopatía hipertrófica cuya primera manifestación clínica consiste en síncope o incluso muerte súbita. De todas maneras, en ambos casos el médico, si está alerta, puede reconocer el riesgo de estas complicaciones mucho antes de que ocurran y tomar medidas para evitarlas. Así, el paciente con infarto agudo de miocardio muestra indudablemente factores de riesgo para la ateroesclerosis desde muchos años antes. Si se hubieran reconocido estos factores de riesgo, su eliminación o su reducción probablemente hubieran retrasado o evitado el infarto. De modo similar, un paciente con miocardiopatía hipertrófica quizá haya sufrido un soplo cardíaco durante años, por lo que la presencia de antecedentes familiares positivos debería motivar un estudio ecocardiográfico que permitiera identificar la enfermedad y aplicar un tratamiento adecuado mucho antes de que se produzcan las manifestaciones agudas.

Fuente:

http://articulosdemedicina.com/enfermedades-cardiovasculares/